Cholesterin-Leitlinien? Nein Danke! Fakten statt Dogma

Cholesterin gilt seit Jahrzehnten als stiller Killer. LDL runter, Risiko runter – so lautet die einfache Formel. Je niedriger, desto besser.

Doch was, wenn diese Gleichung in der Realität nicht aufgeht?

Trotz millionenfacher Verordnungen von Statinen und immer neuer Wirkstoffe bleibt ein Befund erstaunlich konstant: In der Primärprävention ist der absolute Nutzen oft gering, die Mortalität bleibt unbeeinflusst. Gleichzeitig kommen neue Medikamente wie Inclisiran auf den Markt – eine RNA-basierte Therapie, die gleich für ein halbes Jahr wirkt. Technologisch beeindruckend. Klinisch überzeugend?

Während Leitlinien immer niedrigere LDL-Zielwerte definieren, stellt selbst das traditionsreiche „Arznei-Telegramm“ unbequeme Fragen: Wo sind die belastbaren Belege für eine generelle Senkung? Wer profitiert wirklich? Und wer trägt das Risiko?

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Es geht nicht nur um Zahlen auf einem Laborzettel. Es geht um Nutzen, Nebenwirkungen – und um ein milliardenschweres Geschäftsfeld.

Im „Arzneitelegramm“ las ich vor Kurzem: Cholesterin senken und was gibt es da Neues zu berichten. [1]

Zunächst jedoch etwas „Altes“ zu diesem Thema. Und das nicht vom „Telegramm“, sondern aus meiner Feder: [2]

Worum es hier eigentlich geht, ist wieder mal das Geschäft mit der Gesundheit. Oder Krankheit…

Wie gesagt: das Thema ist ein Dauerbrenner.

Denn Cholesterin soll angeblich „böse“ Elemente enthalten, das LDL-Cholesterin, welches Arteriosklerose und kardiovaskuläre Erkrankungen verursacht. Und daran sind ja schon viele gestorben. Also muss man was tun, um dieses Elend zu verhindern: Cholesterin senken mit z.B. Statinen, die bereits seit den 1980er Jahren zum Kassenschlager geworden sind.

Und wie das ausgesehen hat und heute noch aussieht, habe ich in etlichen Beiträgen beschrieben: [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Je niedriger, desto besser

„Je niedriger, desto besser“ – dieser Leitspruch bei der Behandlung von Cholesterinwerten ist mit Sicherheit die Zauberformel für die Statinhersteller. Denn diese Formel gilt (fast) immer, gleichgültig, wie tief der Wert liegt (nur bei Null dürfte Schluss sein, oder?).

Und da haben wir schon das „Neue“ in der neuen Diskussion. Laut „Arzneitelegramm“ gibt es jetzt einen neuen Wirkstoff, der sich „Inclisiran“ nennt und in Fortbildungen propagiert wird.

Es handelt sich hier um eine kleine aktive RNA, die alle 6 Monate injiziert wird (zu Beginn nach 3 Monaten). Der Patient wird also genetisch verändert, und zwar insofern, dass diese RNA jetzt über eine Reihe von Zwischenschritten dazu führt, dass viel weniger LDL-Rezeptoren abgebaut werden können. Und die erhöhte Menge an Rezeptoren wiederum bewirkt dann eine erhöhte Clearance von LDL aus dem Blut und führt damit zu den Spiegeln und Umsätzen, von denen Pharma und Schulmedizin träumen.

Nach dieser frohen Botschaft zeigt jedoch Drugs.com, dass es hier einiges an Nebenwirkungen zu „bejubeln“ gibt. [9]

Die Erhöhung von Leber-Transaminasen ist die Auffälligste, wenn auch entwarnt wird, dass diese Erhöhung klinisch nicht relevant und asymptomatisch sei.

Weniger asymptomatisch und unbedenklich ist diese Nebenwirkung: Diabetes mellitus in 11,6 % der Fälle. Das wiederum ist ausgezeichnet, da der Hersteller Novartis auch eine ausgedehnte Palette an Diabetes-Medikamenten anzubieten hat. Da lässt sich wieder mal doppelt Kasse machen.

Andere häufige Nebenwirkungen sind Muskelschmerzen, Rückenschmerzen, Schmerzen in den Extremitäten, Blaseninfektionen, Durchfall, Bronchitis, Atemnot, Kopfschmerzen, Schwindel, Angina pectoris etc.

Die Überraschung

Wer jetzt glaubt, dass das „Arzneitelegramm“ in die gleiche Kerbe schlägt, der dürfte sich getäuscht sehen, sehr zu meiner (positiven) Überraschung.

Es beginnt damit, Behandlungsempfehlungen in Primär- und Sekundärprävention zu unterscheiden. Laut „Arzneitelegramm“ ist es sinnvoll, „ Patienten mit dokumentierten atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen medikamentös“ zu behandeln. Das sind also die Leute, die bereits geschädigt = krank sind, also an manifesten Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit leiden.

Jetzt kommen aber noch andere Diagnosekriterien dazu. Wenn nämlich beim Ultraschall auch noch Plaques in den Femoralarterien gesichtet werden können (bislang waren es nur 50 %ige Stenosen in mindestens zwei großen Koronargefäßen) und ein erhöhter koronarer Kalzium-Gehalt im CT beobachtet werden kann, dann „muss“ was getan werden. So die Europäische Gesellschaft für Kardiologie im neuen Update ihrer Leitlinien.

Das „Arzneitelegramm“ bringt dazu folgenden vernichtenden Kommentar:

„Randomisierte Studien, die den klinischen Nutzen einer medikamentösen Therapie belegen, wenn eine atherosklerotische Erkrankung allein durch Bildgebung dokumentiert ist, kann die Leitlinie weiterhin nicht bieten. So wenig wie Karotis-Plaques Personen pauschal zu „Hochrisikopatienten“ werden lassen, rechtfertigen unseres Erachtens weder Plaques der Femoralarterien noch erhöhte koronare Kalzium-Scores die Zuordnung zur Sekundärprävention.“

Also der Nutzen der Statine und anderer Cholesterinsenker, wenn es ihn gibt, scheint es nur in einer relativ kleinen Nische in der Sekundärprävention zu geben. Bei der Primärprävention, wo Pharma und Schulmedizin den meisten Umsatz erwarten, sieht es völlig anders aus. Und da wären wir wieder bei meinen Beiträgen weiter oben.

Sieht man das beim „Arzneitelegramm“ auch so?

Primärprävention mit Cholesterinsenkern

Das „Arzneitelegramm“ macht hier schnell Nägel mit Köpfen, indem es in dem Beitrag auf einen älteren „Arzneitelegramm“-Beitrag verweist, der schon im Juni 2023 veröffentlicht wurde. [10]

Hier bekommt der Leser zu lesen, dass aufgrund der Studienlage (teilweise sogar mit plazebokontrollierten Arbeiten) der absolute Nutzen der Cholesterinsenker gering war. Schlimmer noch: Ein derartiger Aufwand sollte ja eigentlich die Patienten vor tödlichen Plaques und Arteriosklerose schützen. Zumindest ist das der Anspruch der Befürworter. Das „Arzneitelegramm“ stellt jedoch fest, dass die Studienlage keinen Beleg für einen mortalitätssenkenden Effekt der prophylaktischen Gabe abliefern konnte.

Oder mit anderen Worten: Prophylaktisch Statine etc. einnehmen, weil man ein gewisses Alter oder bestimmte erhöhte Marker aufweist, bringt dem Patienten so gut wie nichts, aber den Herstellern guten Umsatz und dem Mediziner abrechnungsfähige Behandlungskosten.

Die neuen Leitlinien, die im neuen „Arzneitelegramm“ diskutiert werden, sehen jetzt vor, dass bei einem 10-Jahresrisiko von 20 % und einem LDL-Wert von 70 mg/dl eine prophylaktische Gabe von Cholesterinsenkern durchgeführt werden soll. Wie die Berechnung der 20 % ausgesehen haben, kann man nur vermuten. Denn sie basierte auf „Schätzungen anhand epidemiologischer Daten“. Toll, schätze ich!

Das „Arzneitelegramm“ selbst spricht hier von einer „Risikoabschätzung“, die die Kardiologen in ihrem unermesslichen Glauben an die eigene Schätzkraft durchgeführt hatten.

Aber es geht weiter: Bei 10 bis 19 % Risiko und einem LDL von 100 mg/dl muss auch zur Tablette gegriffen werden. Schön auch, dass die „Verordnungsfähigkeit“ von Lipidsenkern zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen von 20 auf 10 % Risiko herabgesetzt wurde. Da kann der Onkel Doktor viel mehr Patienten auf Statine und Co. einstellen, ohne dass es bei der Finanzierung Probleme gibt. Denn die Kassen zahlen den Unsinn.

Die Zielwertstrategie

Hier geht es darum, bei der Primärprävention und Sekundärprävention „gesunde“ Zielwerte für das LDL zu bestimmen. Laut „Arzneitelegramm“ hat sich hier wohl auch nichts geändert.

Bei der Sekundärprävention soll das LDL um mindestens 50 % des Ausgangswerts gesenkt werden oder unter 55 mg/dl. Bei der Primärprävention fast das Gleiche: mindestens 50%ige Reduktion des Ausgangswerts und unter 70 mg/dl.

Kommentar vom „Arzneitelegramm“:

„Zum Erreichen der Zielwerte scheinen ohne Rücksicht auf Zulassungsstatus und Datenlage alle Mittel recht, soweit sie in irgendeiner Studie die Reduktion vaskulärer Ereignisse gezeigt haben. Wir sehen weiterhin keine Belege für den Nutzen der Zielwertstrategie.“

Aber es geht noch bunter zu. Beim akuten Koronarsyndrom soll so richtig losgeballert werden. „the sooner, the lower, the better“ heißt es bei den Kardiologen im perfekten Medizindeutsch. Stationär soll die LDL-Senkung intensiviert werden durch die Gabe von hochdosierten Statinen (damit endlich die Patienten unter der Last der Nebenwirkungen zusammenbrechen?). Belege für dieses Vorgehen? Null! Laut „Arzneitelegramm“ gibt es keine Belege aus randomisierten Studien für diesen Unsinn.

Zudem wollen die Kardiologen auch nicht die HIV-Patienten vergessen. Ab dem Alter von 40 Jahren und höher wird therapiert, gleichgültig ob ein vaskuläres Risiko vorliegt oder nicht. Auch hier muss das LDL versenkt werden, koste es was es wolle. Die dazu erkorene Studie zeigte eine absolute Senkung der vaskulären Endpunkte (bestehend aus acht Komponenten) von 0,25 %. Super Ergebnis, gell?

Auch blieb die Mortalität unbeeinflusst. Wieder mal. Dafür nahmen die Diabeteserkrankungen unter der Therapie absolut um 0,3% zu. Toll!

Also: Therapieerfolg = 0,25 % — neue Diabetespatienten = 0,3 %. Aber das ist noch nicht alles. Muskelprobleme stiegen um 0,2 % pro Jahr.

Das „Arzneitelegramm“ dazu:

„Auf Basis dieser Daten bei HIV-Patienten unabhängig von vaskulärem Risiko und LDL eine IB-Empfehlung für Statine zur Primärprävention auszusprechen, erscheint uns nicht vertretbar.“

Fazit

Die neue Ausgabe des „Arzneitelegramm“ bestätigt fast wort- und ideengleich meine kritische Haltung gegenüber den Cholesterinsenkern, besonders wenn es darum geht, diese Art der Medikamente wie Bonbons im Kölner Karneval unter die Leute zu schmeißen.

Wie zu niedrige Cholesterinwerte die Mortalität erhöhen können, wovon niemand sprechen möchte, das habe ich hier diskutiert: [11]

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Quellen: 

• [1] Cholesterinsenkung: Was gibt es Neues? | arznei-telegramm
• [2] Cholesterinspiegel – Verständlich erklärt
• [3] Cholesterin – Nutzen der Statine wird bezweifelt
• [4] Cholesterinsenker – Es wird im TOLLER
• [5] Cholesterin und Herzinfarkt: Die gefährlichsten Irrtümer entlarvt
• [6] Cholesterin – Das Milliarden-Märchen
• [7] Cholesterin als Ursache für Herz- und Kreislauferkrankungen?
• [8] Cholesterin und Herzinfarkt – das Ende der „Lipidtheorie“
• [9] Inclisiran Side Effects: Common, Severe, Long Term
• [10] KARDIOVASKULÄRE PRIMÄRPRÄVENTION MIT STATINEN – Welcher Nutzen ist zu erwarten? | arznei-telegramm
• [11] Das Feindbild: Cholesterin